Surveillance de l'état de santé
1 - Paramètres de surveillance de l’état de santé de l’enfant, de la personne
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1 - Paramètres de surveillance de l’état de santé de l’enfant, de la personne
mensurations (poids, taille, périmètre crânien), calcul de l’indice de masse corporelle.
Le périmètre crânien
Il s'agit de la mesure du "tour de tête" à l'aide d'un mètre-ruban. Il reflète la taille du cerveau et est régulièrement mesuré jusqu'à 36 mois. Le pédiatre prend généralement les mesures à chaque visite au même titre que la taille et le poids. Il s'agit de s'assurer du bon développement de l'enfant dès les premières années.
À la naissance, le cerveau a atteint 25% de sa taille adulte et le périmètre crânien avoisine 35 cm. La croissance du périmètre crânien est en moyenne de 1 cm/mois jusqu’à 1 an; la croissance est plus rapide les 8 premiers mois, et, vers 12 mois, le cerveau a terminé la moitié de sa croissance post-natale et atteint 75% de sa taille adulte. Le périmètre crânien croît de 3,5 cm les 2 années suivantes; le cerveau atteint 80% de sa taille adulte à 3 ans et 90% à 7 ans.
La taille
Correspond à la hauteur du corps, et s’exprime en cm ou en m.
Sa valeur moyenne en France est de 162,5 cm pour la femme et de 175,6 cm pour l’homme.
La taille est variable selon le moment de la journée. En raison du tassement des disques vertébraux en position debout, il existe une différence d‘environ 2 cm entre le matin et le soir.
La mesure de la taille permet d’assurer le suivi et l’évolution du développement d’un enfant. Elle peut permettre également au diagnostic d’une pathologie.
Le poids
Il correspond à la masse corporelle, il est exprimé en grammes ou en kilogrammes.
Sa valeur moyenne en France est de 62,4_kg pour la femme et de 77,4 kg pour l’homme.
La mesure du poids permet d’effectuer un certain nombre de calculs utiles au suivi et au diagnostic médical.
L’indice de masse corporelle (IMC)
Il s’exprime en kg/m2 et détermine la catégorie de poids à laquelle le patient correspond.
L'IMC est une méthode fiable pour les femmes et hommes adultes de 18 à 65 ans, mais ne peut pas être utilisée telle quelle pour les femmes enceintes ou qui allaitent, les seniors, les athlètes d'endurance ou les personnes très musclées.
La formule de l’IMC : Poids (kg)/Taille2(m).
Le tour de taille est un autre indicateur important de surpoids ou d'obésité. Il donne une image simple de l’excès de graisse accumulé au niveau de l'abdomen.
Il est jugé trop élevé s’il est supérieur ou égal à :
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80 cm pour une femme ;
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94 cm pour un homme.
Variations pathologiques :
L’obésité : accumulation anormale ou excessive de graisse qui présente un risque pour la santé.
Maigreur : état d’amaigrissement permanent mais stable avec une insuffisance voire une absence du tissu adipeux (inférieur à 10% chez l’homme et à 14% chez la femme).
Nanisme : insuffisance staturale d’un individu de plus de 20% par rapport à la courbe de croissance normale établie en fonction de l’âge et du sexe.
Gigantisme : développement excessif du corps.
Techniques
mesure du poids
Effectuer la pesée le matin à jeun, vessie vide
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Faire enlever les habits à la personne pour ne garder que ses sous-vêtements.
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Installer la personne sur la balance.
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Veiller à ce que la personne ne prenne pas d’appui.
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Lui demander de se tenir droit, le regard à l’horizontal et de ne pas bouger.
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Attendre la stabilisation de la mesure.
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Relever le chiffre obtenu et le noter sur la feuille de surveillance.
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Aider la personne à se vêtir si Besoin
mesure de la taille
Effectuer la mesure de la taille, le matin
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Faire enlever chaussures ou chaussons à la personne.
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Installer la personne contre la toise, pieds joints, talons contre la toise, buste droit.
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Lui demander de se tenir droit, le regard à l’horizontal et de ne pas bouger.
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Descendre la partie mobile de la toise sur le sommet du crâne de la personne.
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Relever le chiffre obtenu et le noter sur la feuille de surveillance.
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Aider la personne à remettre chaussures ou chaussons si besoin.
Température
Définition
La température est le degré de chaleur du corps humain. Elle est variable d’un organe à l’autre à l’intérieur de l’organisme. La température corporelle centrale est maintenue stable en permanence, quelle que soit la température extérieure, grâce à l’hypothalamus.
Valeurs normales
La température corporelle dans la norme varie entre 36°5 et 37°5.
La température est au plus bas environ 3 heures avant le lever et au plus haut en fin d’après-midi vers 18 heures.
Elle varie légèrement selon le sexe (chez la femme, cette température est plus élevée de 0,2 °C et change selon les périodes du cycle menstruel), de l’exercice, du stress (augmentation de la température corporelle).
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Adulte : 36,8°C à 37,4°C
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Personne âgée : 36°C à 36,5°C
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Enfant : 37°C à 37,2°C
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Nouveau-né : 36,1°C à 37,7°C
Une hyperthermie est caractérisée par une température supérieure à 38°C. on parle de Fébricule s’il s’agit d’élévation peu importante de la température jusqu’à 38°Celsius.
Les signes associés à la fièvre sont les suivants : les frissons (une sensation de froid), rougeur du visage, la sueur, des douleurs, des céphalées, des courbatures, la fatigue (variable en fonction de l’âge, de la pathologie, de la durée de la fièvre), pli cutané si déshydratation, somnolence, agitation.
Tachycardie ; hyperventilation ; hypotension ; oligurie.
Une hyperthermie peut entrainer une déshydratation, des convulsions, des séquelles neurologiques, le décès.
Une hypothermie est une baisse de la température en dessous de 36°C.
La peau est froide, pâle ; frissons ; marbrures de la peau* ; cyanose des extrémités*, ralentissement psychique, somnolence. hypotension ; oligurie.
Tachycardie et hyperventilation entre 35 °C et 32 °C.
Si T° inférieure à 32 °C : bradycardie et diminution de la fréquence respiratoire.
L’hypothermie peut entrainer différentes complications : un coma, le décès de la personne.
Les thermomètres
Différents thermomètres permettent la prise de température corporelle.
Thermomètre électronique :
très fiable, il est utilisable par voies anale, buccale et axillaire.
Thermomètre tympanique :
à usage auriculaire, la lentille de détection infrarouge est protégée par un embout jetable, pour des raisons d’hygiène et de fiabilité ;
Thermomètre sans contact :
à usage frontal, très pratique d’utilisation par simple clic, très hygiénique car il ne demande pas de contact avec la personne soignée pour la prise de température.
Conditions de réalisation
la voie rectale n’est plus utilisée, voire interdite dans la plupart des structures collectives.
Température tympanique :
Le conduit auditif doit être propre, pas de cérumen ou d’écoulement.
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Mettre une protection couvre-sonde à usage unique sur l’extrémité de la sonde à infrarouges.
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Exercer un léger étirement du pavillon de l’oreille vers l’arrière pour permettre une bonne pénétration de la sonde dans le conduit auditif. Introduire doucement l’extrémité du thermomètre.
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Appuyer sur le bouton de démarrage du thermomètre, attendre le bip sonore.
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Retirer le thermomètre. Lire le résultat. Jeter l’embout à usage unique.
Température axillaire :
Elle se prend au creux axillaire (aisselle)
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Tamponner le creux pour enlever la sueur puis placer le thermomètre.
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Baisser le bras et le maintenir plié sur l’abdomen ou le long du corps pour tenir le thermomètre.
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Laisser pendant 2 minutes ou jusqu’au signal sonore.
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Ajouter 5/10è de degré à la température relevée.
Température buccale :
Il faut s’assurer que la personne ne vient pas de consommer des aliments (ou boissons) chauds ou froids, ce qui pourrait fausser la température.
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Placer la sonde du thermomètre sous la langue, à côté de la base de la langue. Faire refermer doucement la bouche.
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Laisser le thermomètre en place 45 à 90 secondes ou jusqu’au signal sonore si le thermomètre en est équipé.
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Retirer le thermomètre. Lire le résultat. Si protecteur à usage unique, le jeter.
Précautions à prendre
Nettoyer le thermomètre après chaque utilisation :
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thermomètre immergeables : eau froide savonneuse puis désinfectant
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thermomètres non immergeables : lingette et solution détergente-désinfectante
Avant l’emploi, s’assurer que le thermomètre soit sec.
Evaluer le degré d’autonomie de la personne.
Se laver les mains avant et après la mesure.
Compléter la feuille de soins.
Signaler toute anomalie.
Les paramètres vitaux
L’appréciation des principaux paramètres vitaux (température, pulsations, pression artérielle, rythme respiratoire, volume de la diurèse, poids, mensuration…) permet de surveiller l’état de santé de la personne soignée, de suivre l’évolution d’une pathologie, de contrôler l’efficacité d’une thérapeutique, de contribuer au diagnostic.
Quand les mesurer ?
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Chez un patient hospitalisé en général 2 fois/jour
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Selon les prescriptions médicales plusieurs fois/j
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Sur l’initiative de l’IDE selon ses observations
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Avant après toute intervention chirurgicale ou soin spécifique (1er lever, transfusion..)
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Pour vérifier l’effet d’un traitement.
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Lors d’un signe ou d’un symptôme : fatigue, sueur, bouffée de chaleur, malaise, douleur, vertige…
1. La pression artérielle
Mesurer la pression artérielle, à quoi ça sert ?
Le cœur, en propulsant le sang, crée une pression sur les artères ; c’est ce que l’on appelle la pression artérielle.
La pression artérielle, comme d’autres paramètres vitaux (pulsations, température, fréquence respiratoire…), reflète l’état clinique d’une personne. Sa mesure permet de surveiller l’état de santé de la personne.
Elle peut aussi avoir pour intérêt, pour le médecin, d’aider à poser un diagnostic ; par exemple, la pression artérielle est effondrée lors d’un collapsus cardio-vasculaire.Le contrôle régulier, par le médecin, de la pression artérielle permet de dépister des pathologies comme l’hypotension ou l’hypertension. Ce dépistage précoce permet de démarrer rapidement le traitement nécessaire. Sa mesure permet également de surveiller l’efficacité d’un traitement, notamment d’un traitement antihypertenseur et d’en déceler d’éventuels effets secondaires (chute de tension…).
Les chiffres de la pression artérielle
La pression artérielle s’exprime en millimètres (mm) ou en centimètres (cm) de mercure (Hg).
La mesure donne deux chiffres :
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le chiffre le plus élevé traduit la pression maximale au moment où le cœur se contracte pour envoyer le sang dans les artères (systole). C’est la pression artérielle systolique (PAS) ;
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Le chiffre le plus bas traduit la pression minimale, au moment où il y a un « relâchement» du cœur (diastole), c’est la pression artérielle diastolique (PAD).
Selon l’OMS, pour un adulte les chiffres normaux de la pression artérielle sont :
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pression systolique ou maxima : de 120 à 140 mm Hg (12 à 14 cm Hg) ;
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pression diastolique ou minima : de 60 à 90 mm Hg (6 à 9 cm Hg).
Cette pression artérielle présente des variations physiologiques normales. Elle est plus basse pendant le sommeil, le matin que le soir. Les chiffres augmentent pendant un effort physique, lors d’un stress, lors d’une exposition au froid, d’un épisode douloureux.
Ces chiffres varient également en fonction de l’âge : la pression artérielle est plus basse chez le jeune enfant, elle augmente avec l’âge en raison de la rigidité des parois des artères. Ces chiffres chutent de 1 à 2 points pendant la grossesse.
Adulte 120/70 mmHg
Personne âgée 140/90 mmHg
Enfant (en mmHg) Avant 1 an : 80/50
De 1 à 2 ans : 90/60
De 2 à 4 ans : 100/60,5
De 4 à 5 ans : 90/60
De 5 à 10 ans : 100/60
De 10 à 14 ans : 110/60
Les principales variations pathologiques de la pression artérielle sont :
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l’hypertension : pression artérielle systolique supérieure à 160 mm Hg ;
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l’hypotension : pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg ;
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l’hypotension orthostatique : chute de la tension artérielle de plus de 3 points lorsque le sujet passe de la position couchée à la position debout.
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le collapsus : pression artérielle systolique inférieure ou égale à 60 mm Hg.
Des signes cliniques peuvent être associés à ces variations pathologiques :
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Hypertension : gêne respiratoire, épistaxis, tachycardie, céphalées, vertiges, troubles de la vue.
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Hypotension : perte de connaissance (syncope), oligurie, fatigue chronique, sensation d’étourdissement, troubles de la vue.
Les appareils de mesure de la pression artérielle
La pression artérielle est mesurée à l’aide d’appareils divers de tailles différentes et adaptées aux personnes.
Le tensiomètre d’usage courant est l’appareil à tension de Vaquez Laubry ou sphygmomanomètre qui se compose d’un brassard que l’on gonfle à l’aide d’une poire et d’un manomètre gradué en millimètres de mercure qui indique la pression à l’intérieur du brassard.
La mesure de la pression artérielle se fait à l’aide d’un stéthoscope.
Il existe des brassards de différentes tailles (adultes, enfants, nourrissons).
Le tensiomètre automatique est utilisé lorsque des mesures répétées sont nécessaires dans des services tels que les urgences, les soins intensifs, la réanimation, la salle de réveil, en cardiologie et autres.
Ce moniteur peut être utilisé en mode automatique ou manuel.
Il fonctionne sur alimentation secteur ou sur batterie interne.
Il mesure automatiquement et de façon non invasive les pressions systolique, diastolique ainsi que la fréquence du pouls chez l’adulte et l’enfant. Les résultats sont présentés sur des grands afficheurs numériques.
La mesure de la pression artérielle
La pression artérielle ne doit pas être prise sur un bras perfusé, un bras avec une plaie, un bras côté hémiplégie, un bras où il y a eu ablation des ganglions après cancer du sein, phlébite du membre supérieur, fistule de dialyse.
Le patient doit être :
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confortablement installé : assis, demi-assis ou allongé ;
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au repos depuis au moins cinq minutes.
afin d'effectuer la mesure à distance d’événements « stressants » ou ayant une influence sur la pression artérielle (activité physique par exemple).
La largeur du brassard doit être adaptée à la circonférence du bras.
Positionner le brassard sur le bras nu, à environ 2 ou 3 cm au-dessus du pli du coude (veiller à ce que la manche relevée ne serre pas le bras).
Serrer le brassard et le fixer avec le Velcro.
Vérifier que le manomètre est en position 0.
Positionner le stéthoscope au creux du coude sur le trajet de l’artère humérale.
Mettre les deux branches du stéthoscope dans les oreilles du professionnel
Fermer la vis de la poire, gonfler le brassard en appuyant sur la poire :
– si la précédente pression est connue, gonfler le brassard 30 mm Hg au-delà du chiffre précédent ;
– si la pression n’est pas connue, gonfler le brassard jusqu’à environ 200 mm Hg.
L’artère doit être comprimée, le sang ne circule plus, aucun bruit ne sera audible.
Dégonfler lentement le brassard à l’aide de la vis située sur la poire.
Repérer le chiffre sur le manomètre à la perception du premier son (correspond au passage du sang dans l’artère) : c’est la pression maximum ou pression systolique.
Continuer de dégonfler le brassard lentement : repérer sur le manomètre le chiffre dès lors que le son n’est plus du tout perçu (l’artère a retrouvé son calibre normal) : c’est la pression minimum ou pression diastolique.
Refaire une seconde mesure s’il y a un doute sur les chiffres.
La mesure sera retranscrite sur la feuille de surveillance selon les usages du service.
Alerter en cas d’anomalie.
2. La fréquence cardiaque
La prise d'un pouls (ou pulsations cardiaques, fréquence cardiaque, rythme cardiaque) s'effectue par palpation en appliquant la pulpe de l'index du majeur et de l'annulaire sur un trajet artériel.
La légère pression exercée permet de percevoir une onde pulsatile. C’est le reflet des contractions cardiaques et il s’exprime en battements par minute.
Son rythme doit être régulier et bien frappé. Il correspond à l’alternance de la dilatation et de la contraction des artères, provoquée par le sang envoyé sous pression dans l’aorte.
Il peut être soumis à des variations physiologiques. Il augmente lors des activités physiques, en cas de stress, d’anxiété, d’émotions. Il diminue au repos, pour les sportifs entrainés et avec certains traitements.
Il varie selon l’âge :
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Nouveau-né : 130 à 140 batt./min
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Nourrisson : 100 à 130
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Enfant : 90 à 110
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Adulte : 70 à 80 batt./min
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Personne âgée : 60 à 70 batt./min
On surveille le pouls, car il peut subir des variations pathologiques, comme la tachycardie (accélération du pouls à plus de 100 battements par min), la bradycardie (ralentissement du pouls en dessous de 60 battements par minute) ou l’arythmie (irrégularité du pouls).
Mesurer les pulsations cardiaques
Pour effectuer une mesure des pulsations cardiaques, il faut installer la personne au repos, en position demi-assise ou allongée, pendant 10 minutes avant la mesure, car les pulsations cardiaques peuvent subir des variations physiologiques
Choisir un pouls artériel. Les plus fréquemment utilisés sont :
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pouls radial : C'est le plus courant il se situe sur l'artère du même nom. Son repérage est aisé. Sur la face interne du poignet, repérer le tendon fléchisseur radial du carpe. Placer les trois doigts entre ce tendon et le radius ;
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pouls carotidien : La recherche de l'artère carotide s'effectue sous l'angle maxillaire de part et d'autre de la trachée;
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pouls fémoral : se situe dans le sillon inguinal (pli de l'aine);
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pouls poplité : Dans le creux du même nom sur la face postérieure du genou. Il nécessite une pression plus ferme que les autres pouls.
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pouls pédieux : se situe sur la face dorsale du pied dans le prolongement du tibia ;
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pouls tibial postérieur : En arrière des malléoles internes sur une ligne tracée entre la malléole et le calcanéus.
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pouls temporal : se situe à l'arcade sourcilière, près de l'œil.
en plaçant la pulpe des trois doigts (index, majeur, annulaire) sur le poignet à la base du pouce, on sent battre l’artère radiale (On n'utilise jamais le pouce pour mesurer les pulsations puisque son artère, très pulsatile, peut fausser les résultats.). Ressentir les pulsations.
Compter le nombre de pulsations durant 1 min, à l’aide d’une trotteuse ou un chronomètre.
Évaluer, afin de déceler une anomalie des pulsations cardiaques :
– la fréquence (nombre de pulsations/minute) ;
– le rythme (régulier ou irrégulier) ;
– l'amplitude du pouls (bien frappé, filant, non perceptible).
Précautions particulières
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Il ne faut pas omettre de vérifier un pouls controlatéral, dans les contextes qui nécessitent des évaluations particulières (douleurs thoraciques, risques occlusifs circulatoires). On peut ainsi mettre en évidence une asymétrie.
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Il ne faut pas prendre de pouls sur un bras porteur de fistule au risque d'obtenir une mesure erronée ou pire de compromettre la fistule.
La mesure sera retranscrite sur la feuille de surveillance selon les usages du service.
Alerter en cas d’anomalie.
Le dernier pouls à disparaître est le pouls carotidien (c'est pour cette raison que c'est celui que l'on doit rechercher en cas de suspicion d'arrêt cardiaque).
3. La fréquence respiratoire
La mesure du rythme/de la fréquence respiratoire permet de connaitre le nombre de mouvements respiratoires (inspiration suivi d'une expiration) par minute.
Sous un effet volontaire la fréquence respiratoire peut être modifiée (rythme et nombre de mouvements), pour cette raison, la personne ne sera pas prévenue lors de cette mesure. L’objectif est de surveiller le rythme (régulier ou irrégulier), la fréquence et l’amplitude de la respiration (courte, superficielle, profonde ou exagérée) d’une personne et/ou de surveiller l’évolution d’une pathologie.
La fréquence respiratoire varie selon la position (plus rapide en position debout, plus lente en position couchée pendant le sommeil), la température ambiante, l’effort, les émotions.
valeurs normales
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Adulte : 16 à 20 mouvements par minute
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Personne âgée : 12 à 16 mouvements par minute
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Enfant : 20 à 30 mouvements par minute
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Nourrisson : 30 à 40 mouvements par minute
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Nouveau-né : 40 à 60 mouvements par minute
Vérifier que la personne soit au repos depuis 10 à 15 min après un effort, et qu’elle soit installée en décubitus dorsal.
L’évaluation se fera sans prévenir la personne afin de ne pas modifier les paramètres.
Compter le nombre de soulèvement de la cage thoracique de la personne : soit en regardant les mouvements de la cage thoracique, soit en mettant la main sur la poitrine du patient.
Chez l’enfant, la respiration est abdominale : il convient d’observer son abdomen.
Evaluer sur 1 minute à l’aide d’une montre avec trotteuse ou un chronomètre.
Il faudra compléter cette mesure par l'observation de la couleur de la peau de la personne (cyanose), et par la présence de signes associés : bruits (sifflements, gargouillements, râles, ronflements), toux, efforts respiratoires, sueurs, tachycardie, bradycardie, inconscience.
Compléter la feuille de soins.
Signaler toute anomalie.
4. La saturation
La mesure de la saturation permet de connaitre l'état d'oxygénation du corps, et donc d'évaluer les fonctions respiratoires.
Le taux d'oxygène d'une saturation normale est compris entre 95 et 100%.
La saturation est considérée comme insuffisante entre 90 et 94 %. Elle se mesure à l'aide d'un capteur, le saturomètre, au niveau de l'extrémité du doigt.
Mesurer la saturation en oxygène (SaO2)
réaliser une hygiène des mains.
Informer la personne sur le soin (déroulé, intérêt)
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Fixer le capteur de l’oxymètre de pouls (ou saturomètre), selon la situation :
– au bout d’un doigt (s'assurer de l'absence de vernis qui empêcherait de capter la SaO2 ) ;
– au bout du lobe de l’oreille ;
– au bout du nez ;
– au bout d’un orteil ;
– sur le pied d’un enfant ou d’un nouveau-né.
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Lire la saturation d’oxygène dans le sang en pourcentage sur l’écran de l’oxymètre.
Nettoyer l’oxymètre (boîtier et surface intérieure) avec une lavette et du détergeant-désinfectant puis réaliser une hygiène des mains.
Noter les valeurs sur la feuille de surveillance.
Signaler toute anomalie.
5. La diurèse
La diurèse correspond au volume d’urine émis en 24 heures. Les reins filtrent le sang chargé de substances nocives et produisent l’urine : c’est le phénomène de la diurèse : ce liquide passe dans les uretères, deux canaux reliant les reins à la vessie. Après avoir séjourné dans la vessie, l’urine est éliminée de notre corps par l’urètre.
Les reins agissent donc comme des filtres. Ils laissent passer l’eau, des sels et autres substances chimiques qui peuvent s’avérer dangereuses pour l’organisme comme l’urée.
Les urines, de couleur jaune plutôt ambrée, d’odeur safranée et légèrement acide, sont plus ou moins foncées selon qu’elles sont concentrées ou non. Elles doivent être limpides. Une miction normale est volontaire, rapide, complète et sans effort. Les difficultés de production d’urine traduisent une anomalie du fonctionnement des reins.
La diurèse est un paramètre important de surveillance : ses modifications peuvent orienter vers une pathologie urologique ou néphrologique.
Une couleur brun acajou des urines peut être le témoin d’un ictère (jaunisse).
L’hématurie correspond à la teinte des urines en rose ou rouge par des traces de sang. Dans ce cas il faut noter s’il y a ou non présence de caillots.
La dysurie traduit la difficulté d’émission des urines.
La polyurie désigne l’augmentation du volume urinaire. Elle correspond à un débit supérieur à 3 l par 24h. elle peut être consécutive à un apport hydrique trop important (prise de boissons en grande quantité).
La pollakiurie est l’augmentation de la fréquence urinaire le jour et/ou la nuit.
L’oligurie est une diminution importante du volume des urines, soit moins de 500 mL par 24h.
L’anurie est l’arrêt total de la sécrétion d’urine (moins de 100 mL par 24h).
L’oligurie et l’anurie traduisent une insuffisance de fonctionnement des reins qui peut être aiguë ou chronique.
La surveillance de l’élimination urinaire sur 24 h en observant la quantité, l’aspect, l’odeur et la couleur des urines fournit des renseignements importants sur l’état de santé des patients.
valeurs normales
La diurèse varie en fonction de l’alimentation et des boissons consommées.
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Nouveau-né < 1 mois 50 à 200 mL/24h
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Nourrisson 1 à 24 mois 300-1000 mL/24h
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Enfant de 2 à 12 ans 1000 mL/24h
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Adulte > 14 ans 1500 mL/24h
Mesurer la diurèse
Le recueil des urines se fait par le soignant toutes les 24 h, à heure fixe, afin d’avoir des mesures précises.
Protocole :
Il faut demander à la personne d’uriner et de jeter ses urines, car la diurèse débute avec une vessie vide, ou sur poche à urines vide si le patient est sondé ou porteur d'un pénilex.
Débuter le recueil :
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Noter l’heure de début du recueil sur la feuille de surveillance (dès que la vessie est vide).
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Demander à la personne d’utiliser le bassin ou le pistolet pour uriner et de les conserver.
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Lui dire de sonner après chaque miction.
Recueillir :
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Effectuer un lavage simple des mains ou une friction avec une SHA.
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Mettre des gants à usage unique.
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Recueillir les urines dans le bocal prévu à cet effet.
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Ôter les gants.
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Réaliser une friction hydro-alcoolique.
Relever la diurèse 24 heures, précisément, après le début du recueil.
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Demander à la personne d’uriner une dernière fois.
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Effectuer le dernier recueil.
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Comptabiliser la quantité (à l’aide de la graduation du bocal) et la qualité des urines (aspect, couleur, odeur…), afin de déceler une anomalie dans le fonctionnement des reins.
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Les montrer au médecin ou à l’infirmière si besoin.
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Jeter les urines ou les garder pour une analyse, selon les prescriptions médicales.
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Noter la quantité d’urines recueillies sur la feuille de surveillance.
6. Les bandelettes urinaires
Le soignant peut réaliser un test à l'aide d'une bandelette urinaire, sur prescription médicale.
Il suffit de tremper la bandelette dans l'urine fraichement recueillie.
Ces bandelettes permettent de pratiquer un examen rapide qui pourra orienter le diagnostic ou la demande de certains examens complémentaires plus poussés. La lecture des bandelettes urinaires se fait à l'aide d'échelle colorimétrique (par couleur) habituellement imprimée sur leur emballage, après un temps de réaction chimique qui dépend du paramètre mesuré. En comparant la couleur de chaque carré à cette échelle, il est possible d'avoir une idée de la concentration, de la présence ou de l'absence de certains éléments.
Analyser des urines par bandelette urinaire réactive
réaliser une hygiène des mains.
Informer la personne sur les modalités du soin : réaliser ou faire réaliser une toilette génitale et demander à la personne d’uriner dans un récipient.
Préparer l’environnement (nettoyer le plan de travail) et le matériel (vérifier les dates de péremption et l’intégrité de l’emballage).
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Enfiler des gants à usage unique.
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Sortir la bandelette du flacon sans toucher aux zones réactives.
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Tremper entièrement les zones réactives de la bandelette dans l’urine.
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Tamponner le rebord de la bandelette sur une compresse pour éliminer l’excès d’urine.
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Maintenir la bandelette horizontalement pour éviter le mélange des réactifs. Respecter le temps de lecture indiqué sur le flacon.
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Comparer soigneusement les résultats obtenus à la réglette comparative sur le flacon.
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Selon la prescription : conserver les urines au frais, réaliser un examen cytobactériologique des urines (ECBU) ou jeter les urines.
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Jeter les déchets (bandelette, compresse et gants à usage uniques).
Nettoyer, désinfecter le matériel utilisé et le plan de travail.
Réaliser un lavage des mains.
Noter les résultats obtenus, l’aspect, la couleur et l’odeur des urines dans le dossier.
Signaler toute anomalie.
Modalités de transcription des constantes
La feuille de surveillance (ou feuille de température) est un document qui fait partie intégrante du dossier de soins, elle est propre à chaque structure. Cette feuille permet le suivi de l’état de santé de la personne.
Elle doit comporter l’identité du patient (nom, prénom, âge, date de naissance), le service, la date d’entrée, la date de sortie, le nom du médecin responsable du patient.
Cette feuille doit être tenue à jour. Elle ne doit contenir aucune rature, car elle constitue un document officiel, et assure la traçabilité de la prise en charge du patient.
Elle permet la visualisation de l’évolution des paramètres vitaux de la personne.
Transcription des constantes sur la feuille de surveillance
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Remplie par l’IDE et l’AS dans le respect du champ de compétence de chacun.
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Les jours et horaires doivent être notifiés
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Chaque feuille est numérotée doit être propre et lisible . Écrite à l’encre indélébile /Ne pas utiliser de blanco, ni surcharge, ni ratures ,ni taches ,
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Il existe des codes couleurs à respecter, qui peuvent varier selon les établissements :
– Les pulsations cardiaques se notent en rouge, par des points reliés entre eux, formant un graphique.
– Le rythme respiratoire en noir, sous forme de graphique également.
– La diurèse se note en vert, par un cadre plein hachuré.
– La taille, le poids (sous forme graphique, notamment dans les carnets de santé) peuvent être transcrits en chiffres sur la feuille de surveillance.
2 - Observation des signes cliniques
La surveillance de l’état de santé de la personne nécessite l’observation quotidienne de son état général pour pouvoir évaluer le caractère urgent d’une situation et agir en conséquence. Cette surveillance repose sur l’appréciation de plusieurs paramètres dont l'observation des signes cliniques fait partie.
Le signe clinique correspond à une manifestation de la maladie qui peut être constatée et évaluée de façon objective par un soignant (ex : rougeur et boutons).
Afin de préciser le diagnostic, il faudra également tenir compte des symptômes. Un symptôme est une manifestation ressentie par le patient sur son état de santé (ex : douleurs, fatigue, vision floue, goût métallique…).
Les sens du soignant sont, ici, très utiles :
L’observation va permettre d’apprécier ce qui est visible : marbrures, sueurs, cyanose, l'aspect des expectorations, des vomissements, démangeaisons, attitudes ou posture de la personne ...
L’écoute va permettre de recueillir les symptômes, de repérer les signes cliniques respiratoires tels que les sifflements,
les râles ou des signes généraux comme les gémissements de douleurs.
L’odeur des fluides corporelles (transpiration aigre, vomissements fécaloïdes, selles fétides) peuvent indiquer un dysfonctionnement corporel.
Le toucher permet d’évaluer la température d’une personne (peau chaude ou froide) mais également d’apprécier la texture de la peau (œdème, sécheresse, pli cutané…) ou encore le tonus musculaire.
Les manifestations cutanées
La peau doit être intègre pour assurer ses différents rôles. Son aspect est lisse, rosé et élastique. L’observation de la peau permet de dépister certains dysfonctionnements de l’organisme.
Un trouble cutané est soit une manifestation clinique (maladie, mal être), soit une conséquence d’une lésion (plaie, brûlure, escarre). Il se manifeste de différentes façons en altérant l’aspect et les rôles de la peau.
On observe différents types de lésions de la peau :
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les rougeurs localisées : les érythèmes (éryth : rouge), inflammation locale
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les éruptions cutanées à types de :
macules (tâches rosées avec intervalle de peau saine)
papules (petits boutons rouges s’effaçant à la pression)
vésicules (petits sacs remplis de liquide clair),
pustule (petite lésion cutanée, caractérisée par un soulèvement épidermique plus ou moins purulent).
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les lésions de grattage
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les plaies (rupture de la barrière cutanée),
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Les escarres : plaies profondes causées par une suppression de l’irrigation sanguine des tissus, entrainant leur nécrose (ou mort tissulaire)
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les gonflements (suite à une allergie par exemple, ou à une plaie surinfectée),
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les squames : morceaux de peau morte qui se détachent de l’épiderme,
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sécheresse cutanée,
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les œdèmes : On dit qu'il y a œdème si la marque du doigt reste imprimée dans la peau lorsqu'on appuie dessus avec le doigt. On dit que l’œdème prend le godet. Il s’agit de l’accumulation de liquide qui provoque un gonflement de la partie du corps concernée, le plus souvent au niveau des paupières, des mains (la bague s’enfonce dans les doigts), des membres inférieurs (chevilles et mollets). Ils ont plusieurs causes possibles : cardio-vasculaire, hépatique, rénale.
© wikipédia
On observe attentivement la couleur de la peau :
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Une pâleur est le plus souvent le témoin d’un stress important de l’organisme : une hémorragie, une anémie, douleur intense.
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Une peau jaune montre un dysfonctionnement hépatique on parle alors d’« ictère ».
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Elle peut être rouge (hyperthermie),
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Lors d’une détresse respiratoire ou d’une hypothermie, la peau est dite cyanosée, c’est-à-dire bleue surtout au niveau des extrémités et des muqueuses.
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Elle peut présenter des marbrures (marques violacées sur la peau qui lui donnent un aspect de marbre) à cause d’une hypothermie ou d’une hypo volémie. Elle peut également être froide (hypothermie)
La peau est parfois moite ou trop sèche. La sueur peut signifier une élévation de la température corporelle (au delà de 37,5 °C), mais aussi une hypoglycémie ou de l’anxiété.
Un état de déshydratation se diagnostique en partie par la présence d’un pli cutané, la peau ayant perdu son élasticité (consiste à pincer doucement la peau entre le pouce et l’index. Si la peau garde la marque et met quelques secondes à revenir à la normale, il s’agit d’un signe de déshydratation. La peau des personnes âgée étant souvent plus déshydratée, il est conseillé de rechercher le pli cutané au niveau de la cuisse).
La peau étant pourvue de terminaisons nerveuses, des troubles de la sensibilité peuvent apparaître. C’est-à-dire une perte de la sensibilité (anesthésie) ou une hyperesthésie (excès de sensibilité).
Les troubles de l’élimination et du transit
Les vomissements
Ils sont un rejet brusque du contenu de l’estomac. Les causes sont souvent bénignes. Ils ne doivent pas être retenus ni provoqués.
Chez une personne inconsciente, veiller à la placer en position latérale de sécurité afin qu’elle ne s’asphyxie pas par le passage du contenu de l’estomac dans les poumons. Les vomissements doivent alerter s’ils surviennent après un traumatisme crânien.
Il faudra être attentif à la fréquence et à l’apparition des troubles, la quantité, l’odeur, l’aspect, la couleur :
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vomissements alimentaires (débris alimentaires présents),
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vomissement de suc gastrique : incolore,
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vomissement bilieux : jaune,
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vomissement fécaloïde : marron, nauséabond,
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vomissement sanglant : rouge vif ou sang noir,
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vomissement en jet : méningite ou hypertension intracrânienne.
Ils peuvent entraîner une déshydratation et/ou une dénutrition.
Les différents troubles du transit
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Diarrhée : Elle se caractérise par des selles de consistance liquide ou molle, plus volumineuses et nombreuses qu’à l’habitude (plus de 3 selles par jour). Il y a un risque de déshydratation et d’érythème fessier lié à une acidité importante des selles.
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Constipation : Elle se caractérise par un retard ou une difficulté à évacuer les selles. Elle peut être occasionnelle ou chronique.
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Fécalome : Accumulation de matières fécales déshydratées (asséchées), stagnant dans le rectum et entraînant des douleurs abdominales. Lié à une constipation importante.
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Occlusion intestinale : Une occlusion intestinale est un blocage partiel ou complet de l’intestin, qui empêche le transit normal des matières fécales et des gaz.
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Ballonnements intestinaux sont provoqués par une accumulation de gaz dans l’intestin entrainant une distension intestinale accompagnée d’une augmentation de volume de l’abdomen. Les gaz proviennent de l’air avalé au cours de la déglutition ainsi que de la fermentation liée à la digestion (hydrogène et gaz carbonique). Ils peuvent représenter une gêne dans la vie quotidienne quand ils surviennent trop fréquemment.des règles hygiéno-diététique peuvent les limiter (fractionner les repas, manger lentement, diminuer les fibres, éviter les aliments qui fermentent, éviter de mastiquer en permanence des chewing-gums entre les repas)
Analyse des selles
L’observation porte sur :
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la fréquence des selles, l’apparence et la consistance de ces derniers : normalement, moulée chez l’adulte, pâteuse chez le nourrisson,
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la couleur : brun foncé chez l’adulte, jaune or chez le nourrisson. Elles peuvent être :
– décolorées (couleur mastic) : absence de pigments biliaires qui colorent les selles (signe d’un problème hépatique) ;
– noires, couleur goudron : présence de sang digéré, donc dues à une hémorragie intestinale haute appelée méléna ;
– rouges, enrobées de sang : sang frais, donc dues à des hémorroïdes, ou à une hémorragie intestinale basse ;
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l'odeur : malodorantes : signe d’une anomalie.
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Les selles peuvent contenir des éléments anormaux, comme du pus, des mucosités, des parasites.
Une coproculture peut être pratiquée (examen bactériologique, parasitologique ou cytologique des selles recueillies dans un pot stérile)
Les troubles de l’élimination
Le rein est l’organe qui permet l’élaboration et l’excrétion de l’urine.
L’urine est un liquide de couleur jaune et transparente. Un changement d’aspect et de couleur doit alerter.
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Le changement de couleur peut être le témoin d’un ictère (jaunisse). Dans ce cas, les urines apparaissent de couleur brun acajou.
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L’hématurie signifie la présence de sang dans les urines, se traduisant par une coloration rose ou rouge suivant l’importance de l’hématurie. La présence de sang dans les urines peut traduire une infection de la vessie, de la prostate, de l’urètre ou des reins (infection urinaire ou lésion rénale).
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Lorsqu’elle est trouble et perd sa limpidité cela signifie qu’il y a une infection et/ou une insuffisance rénale. On dit qu’elle est concentrée.
La fréquence des mictions et la quantité excrétée sont aussi un signal d’alerte.
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Pollakiurie : Envie fréquente d’uriner sans que la quantité d’urine quotidienne soit augmentée. Signe fréquent dans une infection urinaire.
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Anurie : Absence d’urine.
En trempant dans l’urine une bandelette contenant des réactifs, on peut détecter la présence de sucre (glycosurie) ou de protéines (protéinurie) qui, normalement, ne doivent pas s’y trouver.
La protéinurie et la glycosurie donne au médecin des informations importantes sur les maladies possibles des reins.
3 - La douleur
La loi du 04 mars 2002 et le code de la santé publique reconnaissent le soulagement de la douleur comme un droit fondamental du malade. La douleur "doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée". Ainsi, l'évaluation de la douleur va permettre de la soulager, d'optimiser la prise en charge de la personne et d'améliorer sa qualité de vie. Il existe d'ailleurs des Comités de lutte contre la douleur (CLUD) au sein des centres hospitaliers.
La douleur est définie par l’Association Internationale pour l’étude de la douleur comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage ».
Elle est donc un signal d’alarme qui doit servir à réagir pour prendre différentes mesures pour soulager la personne.
On distingue différents types de douleurs :
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La douleur aiguë : c’est un signal d’alarme qui permet de rechercher la cause, elle a un rôle protecteur. Elle est récente, transitoire et finit par céder rapidement, par contre elle est souvent intense.
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La douleur chronique : dès que la douleur subsiste (>3mois) elle devient chronique. C’est en fait une maladie qui va retentir sur l’appétit, le sommeil, la vie quotidienne.
Les signes cliniques montrant que la personne souffre sont variés, ils dépendent de la personne et aussi du type de douleur : sourcils froncés, paupières serrées, crispation du visage, poings serrés, agressivité, mutisme, pleurs, gémissement, plaintes, sudation importante, teint blanc, dyspnée, malaises, vertiges, accélération du rythme cardiaque, fatigue, position fœtale, protection des zones douloureuses, contrôle lors de la mobilisation, cris…
Surtout, ne pas oublier que la douleur relève du ressenti, la sensation variant en fonction de la cause de la douleur (une brûlure et une fracture ne provoquent pas la même sensation), en fonction des émotions, de l’état mental, du stress, de l’éducation et de la culture de la personne. Elle doit être prise en compte quoi qu’il en soit. Chacun étant différent face à la douleur, le soignant doit agir de façon personnalisée en tenant compte des ressentis de la personne et ainsi agit au mieux en fonction des besoins et attentes du patient. La douleur, une fois prise en charge, s’atténue et permet au patient d’être soulagé.
Les causes de la douleur
Les différentes causes possibles de la douleur ont conduit à établir une classification. On distingue les douleurs dites « par excès de nociception », les douleurs neurogènes (d'origine nerveuse) et les douleurs psychogènes (qui ont des causes psychiques). Le cas des douleurs cancéreuses est particulier car il mêle fréquemment les trois catégories précédentes.
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Les douleurs neurogènes (ou douleurs neuropathiques) :
- résultat d'un mauvais fonctionnement du système nerveux ou à la suite d’une lésion du système nerveux périphérique (les nerfs) ou du système nerveux central (moelle épinière, cerveau) ;
- souvent des fourmillements, des sensations de brûlure, de gonflement, d’écrasement, de picotements ou de décharges électriques ;
- apparitions brutales, fulgurantes, épisodiques ou bien continues ;
- peuvent survenir en l’absence de toute stimulation ou, plus souvent, lors de stimulations habituellement non douloureuses : effleurement, courant d’air, contact avec un tissu, etc ;
- aggravées par le froid ou les émotions et souvent difficiles à supporter, elles ont rapidement un impact négatif sur le psychisme.
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Les douleurs nociceptives :
dues à la stimulation des récepteurs de la douleur lors d’une lésion tissulaire, ce sont les plus courantes :
- traumatismes (chocs, coupures, brûlures, entorses, fractures, etc.)
- associées aux phénomènes inflammatoires (abcès dentaire, appendicite, conjonctivite, etc.)
- douleurs chroniques, par exemple l'arthrose.
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Les douleurs psychogènes :
sensation douloureuse en l’absence de toute lésion d’un organe.
Elles peuvent être associées à l’anxiété et la dépression et, plus rarement, à certaines maladies mentales graves. Il est essentiel de les distinguer des cas où c’est l’existence d’une douleur chronique (dont on trouve une cause physique) qui entraîne le développement d’un état dépressif.
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Les douleurs associées aux soins médicaux :
longtemps négligées, elles sont associées à des interventions chirurgicales, à des examens médicaux, à des traitements ou à des soins.
Elles ont une dimension psychologique marquée, car elles sont liées à une appréhension particulière.
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Les douleurs cancéreuses :
La douleur est un signe précurseur et une composante très fréquente des cancers. Il s’agit le plus souvent d’une association de douleurs nociceptives et neurogènes, avec une forte composante psychologique.
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Les douleurs inexpliquées :
Il reste des cas dans lesquels l’origine de la douleur, ou de la maladie associée, reste inexpliquée. Les douleurs du dos (lorsqu’aucune lésion n’est présente), les colopathies fonctionnelles (des maladies intestinales chroniques d'origine inconnue) et certaines névralgies restent mystérieuses.
Source : www.vidal.fr
Les formes d’évaluation de la douleur
L’évaluation de la douleur repose sur l’observation, l’écoute et le questionnement du patient. L’évaluation peut-être :
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Qualitative : elle permet à la personne de décrire sa douleur ;
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Quantitative : elle permet à la personne de mesurer l’intensité de sa douleur.
Les moyens d’évaluation de la douleur
Ils sont à adapter. Il y a deux moyens pour évaluer la douleur :
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L’auto-évaluation : c’est la personne malade qui s’évalue. C’est une technique à privilégier, il faut croire la personne malade ;
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L’hétéro-évaluation : elle est basée sur le comportement verbal et non verbal. Elle sert souvent pour l’enfant et pour les personnes ayant des difficultés pour communiquer.
Les différents outils pour procéder à l’évaluation sont nombreux.
Il y en particuliers les échelles d’évaluation : instruments qui permettent de quantifier la douleur. Le plus souvent le patient indique le degré de la douleur ressentie.
Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur (nourrisson, personne atteinte de la maladie d’alzheimer…), des grilles d’observation du comportement sont utilisées.
Les outils d’auto-évaluation
L’auto-évaluation est à privilégier car la personne douloureuse, même âgée et/ou présentant des troubles cognitifs, reste la plus à même de décrire et mesurer sa douleur.
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Echelle Visuelle Analogique (EVA)
L’EVA est une échelle d’auto-évaluation de la douleur fréquemment utilisée, elle doit cependant être utilisée avec précaution car son principe n’est pas toujours compris par la personne douloureuse.
Le principe est de déplacer un curseur entre deux extrêmes décrits par « absence de douleur » et « douleur extrême » du côté présenté au patient et par une graduation entre 0 et 10 du côté du soignant
coté patient
EVA
coté soignant
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Echelle Verbale Simple (EVS)
Sa simplicité en fait à la fois un outil très fréquemment utilisé par les soignants et en même temps un outil très peu fiable. En effet, l’EVS est très imprécise : la personne évaluant sa douleur doit choisir un qualificatif pour sa douleur (Entre « Absente » et « Extrêmement Intense »). L’évaluation ainsi réalisée est très grossière et ne permet de suivre efficacement l’évolution de l’intensité d’une douleur.
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Echelle Numérique (EN)
Les outils d’hétéro-évaluation
Dès lors que l’auto-évaluation n’est pas ou plus possible, il faut envisager une hétéro-évaluation de la douleur. Cette technique repose sur l’observation de la personne par les soignants, et s’appuie sur des outils validés afin de limiter l’influence subjective de l’évaluateur.
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L’échelle DOLOPLUS
(créée en 1993 par le Docteur Bernard WARY, retravaillée par le Collectif DOLOPLUS et validée officiellement en 1999, sous le nom DOLOPLUS 2)
C’est une échelle d'évaluation comportementale de la douleur chronique chez les personnes âgées présentant des troubles de la communication verbale, qui se présente sous la forme d'une fiche d'observation comportant dix items répartis en trois sous-groupes (somatique, psychomoteur, psychosocial).
Chaque item est coté de 0 à 3, ce qui amène à un score global compris entre 0 et 30. La douleur est clairement affirmée pour un score supérieur ou égal à 5.
Son utilisation nécessite une formation car le vocabulaire et le sens de chaque item doivent être clairement compris par l’évaluateur. Cette complexité explique en partie le faible taux d’utilisation de DOLOPLUS.
Dans l’idéal, l’échelle doit être complétée en équipe pluridisciplinaire, afin que l’évaluation puisse se faire sur un temps court et qu’elle soit le plus objective possible. Comme pour toute évaluation de la douleur, ce n’est pas tant le score initial qui importe, mais son évolution dans le temps, notamment après une prise en charge thérapeutique. Il est donc essentiel de renouveler l’évaluation régulièrement afin d’adapter les thérapeutiques.
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L’échelle ALGOPLUS
Spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge des douleurs aiguës chez une personne âgée pour qui une auto-évaluation fiable ne peut être pratiquée (absence de communication par exemple), cet outil est recommandé pour l’évaluation des douleurs induites par les soins.
L’évaluation de la douleur, surtout chez une personne ayant des troubles cognitifs, demande du temps et de la patience. Afin de ne pas considérer cette étape comme une perte de temps, il est important de garder à l’esprit le but de cette évaluation : mettre en place un traitement efficace afin de soulager la personne souffrante.
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L’Echelle Comportementale de la douleur pour Personnes Agées non communicantes (ECPA)
Le principe de cette échelle repose sur l’observation d’une personne présentant des troubles de la communication, par un soignant.
Cette observation doit se faire en deux temps : la première partie de l’échelle est complétée 5 minutes avant le soin, la seconde est complétée pendant le soin.
L’échelle est constituée de 8 items sous forme de questions à choix multiples, cotés de 0 à 4. Le score total est compris entre 0 et 32 et va d'une absence de douleur à une douleur totale.
La création de cette échelle est moins récente que DOLOPLUS et son utilisation est plus simple, bien qu’il soit nécessaire d’être formé à son utilisation.
la douleur de l'enfant
Tous les enfants ne réagissent pas de la même manière devant la douleur. Comme pour l'adulte, pour traiter la douleur il faut d’abord l’évaluer.
Selon l’âge de l’enfant et ses capacités à communiquer, on utilise différents outils spécifiques à l'enfant.
pour en savoir plus sur l'évaluation de la douleur chez l'enfant -->
Comme chez l'adulte, deux types d’évaluation existent :
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l’auto-évaluation (réalisée par l’enfant lui-même lorsqu’il peut s’exprimer).
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l’hétéro-évaluation (réalisée par le professionnel)
L’identification de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson demande un œil averti.
Certaines grilles (avec scores) vont aider l’observation des professionnels (des grilles spécifiques existent pour la néonatalogie).
L’utilisation de l’échelle EVENDOL a été validée pour évaluer l’intensité d’une douleur aigue OU prolongée aux urgences pédiatriques. Elle a ensuite été validée dans d’autres contextes : en pédiatrie, au SAMU, en salle de réveil, en post-opératoire.
À l'aide de 5 critères, elle permet de mesurer l'intensité de la douleur des jeunes enfants, de la naissance à 7 ans, quel que soit le type de douleur
La prise en charge de la douleur
Comment traiter la douleur ?
Quand c'est possible, il faut traiter la cause de la douleur
(fracture, infection…).
Parallèlement pour soulager la douleur, il existe de nombreux médicaments.
Des techniques non médicamenteuses sont également disponibles.
Les médicaments anti-douleur sont appelés antalgiques.
Il y a trois catégories de médicaments anti-douleur, en fonction de leur puissance d'action.
- Les antalgiques de palier 1, destinés à traiter les douleurs légères ou modérées : aspirine, paracétamol, AINS tels que l'ibuprofène.
- Les antalgiques de palier 2, destinés à traiter des douleurs modérées ou sévères ou des douleurs qui ne sont pas assez soulagées par les antalgiques de palier 1 : codéine, tramadol, seuls ou associés au paracétamol ou aux anti inflammatoires.
- Les antalgiques de palier 3, destinés à traiter des douleurs intenses qui sont rebelles aux autres antalgiques : morphine et ses dérivés .
D’autres médicaments peuvent également être utilisés pour combattre la douleur. Ils sont nommés co-analgésiques :
- Les antidépresseurs, les anticonvulsivants
- Les anesthésiques locaux
Dans certains cas, un accompagnement par un psychologue ou une consultation avec un psychiatre sont proposés en complément des différents traitements.
A côté des médicaments, d'autres techniques non médicamenteuses sont disponibles pour traiter la douleur: l'acupuncture, l'application de froid (poches à glace) ou de chaud (bouillotte), les massages, l'ostéopathie, les méthodes de relaxation (sophrologie, hypnose).
La douleur induite ou provoquée par les soins
Les soins peuvent être source de douleurs. Des moyens médicamenteux (antalgique donné avant le soin par voie orale ou intraveineuse) mais également non médicamenteux (écoute, toucher, sophrologie…) permettent de prévenir et de soulager la douleur. Le soignant peut également organiser les soins pour prévenir au maximum l’apparition des douleurs induites : décaler un soin, créer un environnement calme, regrouper plusieurs soins, travailler en binôme, rechercher la participation de la personne (mise en confiance, explication du geste…), proposer des moyens de distractions (toucher, discussion…).
Lorsque la douleur devient chronique (>3mois), une prise en charge du patient par des équipes spécialisées sera nécessaire (CLUD : Comités de lutte contre la douleur).
4 - Observation du comportement relationnel ou social de l'enfant, de la personne
L’observation du comportement relationnel et social, de l’attitude et des réactions de la personne sont des indicateurs précieux pour repérer un mal-être ou les signes d’une pathologie débutante.
Qu'est-ce que le "mal-être" ?
Le mal-être, parfois appelé détresse psychologique, se manifeste par un profond sentiment de malaise qui perturbe la vie quotidienne. Il peut apparaître sous différentes formes, telles que des changements d’humeur (tristesse, agressivité), de l’angoisse, un désintérêt général pour les activités et un retrait social. La personne touchée peut perdre le plaisir de faire ce qu’elle aimait autrefois, que ce soit dans le domaine familial, amical, professionnel ou des loisirs.
Les causes de cet état sont multiples : des difficultés financières ou relationnelles, des événements marquants comme une maladie, un deuil, ou un accident, et parfois, aucune raison claire n’est identifiable.
Le mal-être se manifeste aussi bien physiquement (fatigue, troubles du sommeil, variations de l’appétit, difficulté à se concentrer) que psychologiquement (perte d’estime de soi, angoisse, irritabilité, pensées négatives). Il peut également entraîner des comportements à risque comme le repli sur soi, ou des addictions (alcool, tabac, drogues).
Cet état, s’il perdure, empêche la personne de vivre pleinement sa vie, la maintenant dans une situation de souffrance qui impacte l’ensemble de ses activités et relations.
Quelle est la place du soignant dans le dépistage du "mal-être" ?
Le soignant joue un rôle central dans l’observation et le dépistage du mal-être chez les personnes dont il s’occupe. Cette observation débute dès le premier contact et se poursuit tout au long de la prise en charge, que ce soit lors de la réalisation de soins, en entrant dans une chambre ou en distribuant les repas.
Pour être efficace, elle doit respecter deux principes fondamentaux :
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Neutralité et objectivité : Le soignant doit observer sans jugement ni interprétation. Il ne s’agit pas d’essayer de modifier ou de justifier les comportements de la personne, mais d’observer avec un regard impartial ce qui se passe.
-
Précision et rigueur : Chaque détail compte, même le plus subtil. Un changement d’apparence, un vêtement mal ajusté, un médicament non pris, sont des signes potentiels qui peuvent indiquer un mal-être psychologique. La capacité à repérer ces indices discrets est cruciale pour détecter une souffrance sous-jacente, qu'il s'agisse d'une détresse psychologique ou de l'aggravation d'une pathologie.
L'observation seule ne suffit pas. Le soignant doit également être capable de nouer une relation de confiance avec la personne, afin de faciliter l’échange et lui permettre d’exprimer ses craintes et son ressenti. Une écoute bienveillante, empathique et rassurante aide la personne à se sentir entendue et soutenue, ce qui peut être déterminant pour révéler un mal-être profond.
Enfin, les signes observés doivent être partagés avec l’équipe pluridisciplinaire. Cette transmission d’informations permet de discuter des solutions appropriées et de coordonner les actions pour offrir à la personne une prise en charge globale, tant sur le plan physique que psychologique. Ce travail en équipe garantit une qualité de soins optimale et une réponse adaptée aux besoins de chacun.
5 - Aide à la prise de médicaments
qu’est-ce qu’un médicament ?
Le médicament obéit à une réglementation stricte et s’inscrit dans un circuit de fabrication et de vente très encadré. Les médicaments sont fabriqués par les entreprises pharmaceutiques puis ils doivent obtenir une autorisation de mise sur le marché (AMM). Une même spécialité peut avoir un nom de marque différent selon les pays. La dénomination commune internationale (DCI) a donc été créée pour désigner de manière unique la substance active qu’il contient (ex : Paracétamol).
En France, le médicament est défini officiellement par le Code de la Santé Publique et plus précisément par son article L5111-1.
Article L5111-1 Code de la santé publique
On entend par médicament « toute substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant
leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique ».
Sont notamment considérés comme des médicaments, les produits diététiques qui renferment dans
leur composition des substances chimiques ou biologiques ne constituant pas elles-mêmes des aliments, mais dont la présence confère à ces produits, soit des propriétés spéciales recherchées en thérapeutique diététique, soit des propriétés de repas d’épreuve.
Les produits utilisés pour la désinfection des locaux et pour la prothèse dentaire ne sont pas considérés comme des médicaments. […]
Un médicament est composé de principes actifs et d’excipients. Le principe actif est la substance possédant une ou des propriétés pharmacologiques responsables de l’effet curatif ou préventif du médicament. Les excipients ou adjuvants sont des composants sans action pharmacologique, mais nécessaires à la fabrication, à l’administration ou à la conservation du médicament.
La iatrogénie médicamenteuse
Elle désigne l’ensemble des effets indésirables provoqués par la prise d’un ou plusieurs médicaments. Les effets indésirables sont trop souvent sous-estimés ; certains sont inévitables (allergie) alors que d’autres le sont car ils résultent d’une erreur dans la prise du médicament : mauvaise posologie (dosage et fréquence de prise d’un médicament), interaction entre différents médicaments...
Tout le monde est potentiellement concerné par la iatrogénie médicamenteuse, mais ce risque augmente chez les personnes âgées. En effet, avec l’âge, l’organisme vieillit et certaines fonctions se modifient comme l’élimination de certains médicaments par les reins ou des toxines par le foie. Cela peut entraîner des conséquences sur l’efficacité d’un traitement, mais aussi sur la tolérance et la toxicité des médicaments.
Certaines informations importantes se trouvent sur la boîte de médicament, sous forme de pictogrammes.
(Passer en mode "plein écran")
Les différentes voies d’administration et les formes galéniques des médicaments
Les voies d’administration des médicaments sont variées (voie orale, voie rectale…). Leur choix dépend de l’action recherchée : action locale ou générale.
Les voies d’administration
La voie orale est la plus répandue, elle concerne environ 80 % des médicaments. Non traumatisante, elle est simple à utiliser mais peut présenter des difficultés, par exemple chez le jeune enfant. Elle peut avoir une action locale dans le tube digestif ou générale sur l’organisme après que le principe actif a rejoint la circulation sanguine.
La voie parentérale permet d’injecter le produit (ex. : soluté injectable, vaccin antigrippal) à travers la peau à l’aide d’un dispositif médical : le produit est injecté directement dans la circulation sanguine (intraveineux, parfois intra-artériel), dans le muscle (intramusculaire) ou dans les tissus sous-cutanés. Cette voie permet un effet rapide mais peut être douloureuse.
La voie cutanée ou transcutanée permet la diffusion du médicament à travers la peau.
La voie transmuqueuse (rectale, oculaire, nasale, auriculaire, sublinguale) permet la diffusion du médicament à travers une muqueuse, pour une action localisée ou le passage dans la circulation générale.
Les différentes formes galéniques
La forme galénique correspond à la forme sous laquelle la personne prend le médicament (comprimé, sirop, …), adaptée au mode d’administration du médicament (Galien, médecin grec du IIe siècle après J-C, a donné son nom à la pharmacie galénique, science de la mise en forme des médicaments).
La forme galénique est choisie en fonction d’un certain nombre de critères concernant le médicament lui-même et le patient (âge, état de santé, son état de conscience, sa capacité à déglutir, …).
Les critères du médicament pris en compte sont ses caractéristiques physico-chimiques, la voie d’administration la plus facile, la garantie offerte du dosage, l’absorption du principe actif et l’action désirée : locale ou générale.
Les conditions de délivrance et de conservation des médicaments
Les médicaments sont des produits particuliers dont la commercialisation et les conditions de vente sont étroitement encadrées par le législateur.
Les différentes catégories de médicaments et leurs conditions de délivrance
En France, le pharmacien a le monopole de la délivrance des médicaments. Une grande partie des spécialités pharmaceutiques ne peut être délivrée que sur prescription médicale : le patient doit présenter une ordonnance de moins de trois mois, avec une durée de traitement ne pouvant excéder un an.
Ces médicaments sont conditionnés dans des boîtes avec la mention « uniquement sur ordonnance ».
Rédigée par un professionnel de santé, l’ordonnance comporte tous les renseignements nécessaires au bon déroulement du traitement (nom des médicaments, conditions de délivrance et de renouvellement, périodes de prises, etc.)
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Les médicaments vendus sur ordonnance sont:
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les médicaments « Liste I » : la boîte a une étiquette blanche avec un cadre rouge.. Renouvellement
que si le prescripteur le mentionne sur l’ordonnance en précisant le nombre de renouvellements ou la durée du traitement. ;
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les médicaments « Liste II » : la boîte a une étiquette blanche avec un liseré vert.. Ils peuvent faire l’objet d’un renouvellement, pour six mois maximum sauf mention contraire du prescripteur. Le pharmacien ne à chaque renouvellement que la quantité nécessaire à un mois de traitement.
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les stupéfiants : (ex.: la morphine et ses dérivés) la boîte comporte un carré blanc avec deux bandes rouges. Ils sont soumis à des règles très strictes de délivrance : ordonnance sécurisée, quantité délivrée très limitée, car leur utilisation peut créer une dépendance physique ou psychique.
Il existe des médicaments à prescription très restreinte : réservés, par exemple, aux hôpitaux ou obligatoirement prescrits par un service hospitalier, prescrits par certains spécialistes uniquement.
On appelle médicament générique toute copie conforme d’un médicament original dont le brevet de fabrication est tombé dans le domaine public. Le médicament générique est moins cher que la spécialité originale et permet donc de faire des économies.
Enfin, il existe des médicaments qui peuvent être achetés sans ordonnance, donc sans prescription. Ces médicaments sont dits hors liste (par exemple certains antalgiques comme le paracétamol, des anti-inflammatoires, des anti-diarrhéiques…).
La conservation des médicaments
La qualité de stockage des médicaments doit être optimale pour un traitement sûr et efficace : le médicament peut s’altérer lors de mauvaises conditions de conservation, ses propriétés être modifiées, le médicament, même dans son emballage d’origine, reste sensible aux conditions ambiantes (humidité, températures extrêmes). Tout produit dont l’apparence est modifiée ne doit pas être consommé.
Il est donc primordial de respecter les conditions de stockage inscrites sur l’emballage et sur la notice par le fabricant (pictogrammes figurant sur la boîte, qui indiquent les conditions de stockage : à l’abri de la lumière, de l’humidité, de la chaleur…)
Il faut respecter la date de péremption inscrite sur la boîte.
Elle est indiquée par le mois (deux premiers chiffres) et l’année.
Tous les médicaments doivent être conservés au sec et dans leur emballage d’origine (si les plaquettes de comprimés ou de gélules sont découpées à l’avance, cela comporte le risque de ne plus pouvoir identifier correctement le médicament ni sa date limite d’utilisation).
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en structure médico-sociale, les médicaments sont rangés dans une armoire fermée à clé dans un lieu du service qui se doit d’être propre, sec et à l’abri de la chaleur. Certains produits doivent être conservés dans un réfrigérateur, un congélateur, d’autres doivent être à l’abri de la lumière.
Les stupéfiants sont rangés dans un coffre fermé à clé dans l’armoire de pharmacie du service. La dotation des médicaments se fait en fonction des besoins des services. Un container fermé à clé part de la pharmacie hospitalière et arrive dans les services : certains médicaments sont déconditionnés pour être rangés, ils doivent être obligatoirement étiquetés.
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A domicile, les médicaments doivent être bien séparés des produits alimentaires et d’entretien, hors de portée des enfants : dans un endroit inaccessible, en hauteur, fermé à clé. La place de l’armoire à pharmacie au domicile doit être réfléchie pour répondre aux critères de bonne conservation.
Il est recommandé de ranger l’armoire à pharmacie au moins une fois par an et de rapporter à son pharmacien les médicaments périmés. Pour les médicaments à usage multiple (sirop…), il est nécessaire d’inscrire la date d’ouverture de l’emballage.
L’aide à la prise de médicaments
L’article L. 313-26 complétant le Code de l’action sociale et des familles prévoit que lorsque les personnes prises en charge, dans le cadre d’un établissement ou service social ou médico-social, ne disposent pas d’une autonomie suffisante pour prendre seules le traitement prescrit par un médecin, l’aide à la prise de ce médicament constitue une modalité d’accompagnement de la personne dans les actes de sa vie courante. Donc, l’aide à la prise des médicaments peut être assurée par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante à condition toutefois que « compte tenu de la nature du médicament, le
mode de prise en charge ne présente ni difficulté d’administration ni d’apprentissage particulier ».
Semblent dès lors devoir être exclus de ce dispositif, les médicaments autres que ceux susceptibles de faire l’objet d’une prise par voie orale, dans la mesure ou leur administration nécessite l’acquisition de connaissances spécifiques.
Pour apprécier s’il s’agit ou non d’actes de la vie courante, il conviendra de se référer au libellé de
la prescription médicale qui doit permettre de qualifier l’acte, selon que le médecin prescripteur
a fait ou non référence à la nécessité de l’intervention d’auxiliaires médicaux. En effet, si le médecin a laissé la prise de médicament à l’initiative de la personne malade, alors cet acte est considéré comme un acte de la vie courante.
En inscrivant ce nouvel article L.313-26 au sein du Code de l’action sociale et des familles, la loi HPST autorise les personnes chargées d’assurer l’aide aux actes de la vie courante dans les établissements sociaux et médico-sociaux à intervenir auprès des usagers dans la prise de leurs médicaments dès lors que cette aide à la prise de traitement constitue une modalité d’accompagnement de la personne dans les actes de la vie courante. Ainsi, cette réglementation semble se conformer à la réalité du terrain et par là-même valider des pratiques qui jusque-là n’étaient pas clairement autorisées.
aide à la prise de médicaments dans les structures de la petite enfance.
I - Le professionnel d’un mode d’accueil du jeune enfant mentionné à l’article L. 2111-3-1, pouvant administrer des soins ou des traitements médicaux à un enfant qu’il prend en charge, à la demande du ou des titulaires de l’autorité parentale ou représentants légaux, est, selon le mode d’accueil du jeune enfant :
1° Un professionnel d’établissement d’accueil du jeune enfant ayant l’une des qualifications mentionnées aux articles R. 2324-34, R. 2324-35 et R. 2324-42 ;
2° Un assistant maternel agréé accueillant l’enfant dans le cadre d’un contrat d’accueil ;
3° Un professionnel de la garde d’enfant à domicile mentionné au 3° du I de l’article L. 214-1-1 du code de l’action sociale et des familles auquel est confié l’enfant dans le cadre d’un contrat de travail.
Le professionnel administrant le traitement maîtrise la langue française.
Le professionnel de l’accueil du jeune enfant administrant des soins ou des traitements médicaux à la demande du ou des titulaires de l’autorité parentale ou représentants légaux se conforme aux modalités de délivrance de soins spécifiques, occasionnels ou réguliers, précisées dans le protocole écrit. […]
II - Avant d’administrer les soins ou les traitements médicaux, le professionnel de l’accueil du jeune enfant procède aux vérifications suivantes :
1° Le médecin n’a pas expressément prescrit l’intervention d’un auxiliaire médical ;
2° Le ou les titulaires de l’autorité parentale ou représentants légaux de l’enfant ont expressément autorisé par écrit ces soins ou traitements médicaux ;
3° Le médicament ou le matériel nécessaire a été fourni par le ou les titulaires de l’autorité parentale ou représentants légaux de l’enfant ;
4° Le professionnel de l’accueil du jeune enfant réalisant les soins ou traitements médicaux dispose de l’ordonnance médicale prescrivant les soins ou traitements ou d’une copie de celle-ci et se conforme à cette prescription ;
5° Le ou les titulaires de l’autorité parentale ou représentants légaux de l’enfant […] ont préalablement expliqué au professionnel de l’accueil du jeune enfant le geste qu’il lui est demandé de réaliser.
III.- Chaque geste fait l’objet d’une inscription immédiate dans un registre dédié précisant :
1° Le nom de l’enfant ;
2° La date et l’heure de l’acte ;
3° Le nom du professionnel de l’accueil du jeune enfant l’ayant réalisé ainsi que, le cas échéant, le nom du médicament administré et la posologie.